| 1 |
Pejabat Pembuat Komitmen |
|
| 2 |
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas |
|
|
|
NIP : |
| 3 |
a. Pangkat dan Golongan |
a. / () |
|
b. Jabatan / Instansi |
b. |
|
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas |
c. |
| 4 |
Maksud Perjalanan Dinas |
|
| 5 |
Alat angkutan yang dipergunakan |
|
| 6 |
a. Tempat berangkat |
a. |
|
b. Tempat Tujuan |
b. |
| 7 |
a. Lamanya Perjalanan Dinas |
a. Hari |
|
b. Tanggal berangkat |
b. |
|
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru |
c. |
| 8 |
Pengikut |
Umur |
Hubungan keluarga/keterangan |
|
|
|
|
| 9 |
Pembebanan Anggaran Instansi |
|
|
a. Instansi |
a. BPS Kabupaten Sragen |
|
b. Akun |
b. |
| 10 |
Keterangan lain - lain |
No. Surat Tugas : |